Internistická odborná společnost zastřešující americké diabetology se sice věnuje léčbě obezity u diabetiků 2. typu, včetně behaviorálních, farmakologických a chirurgických intervencí až ve své 8. části doporučení pro rok 2022, ale zdůrazňuje, že zvládnutí obezity je při léčbě cukrovky důležité. Tato část doporučení má deset stran a opírá se o 141 citací, které přináší silné a konzistentní důkazy o tom, jak úspěšná léčba obezity může oddálit progresi prediabetu k cukrovce 2. typu a jak již mírný úbytek hmotnosti u diabetiků 2. typu s nadváhou a obezitou upravuje hladiny cukru v krvi a vede ke snížení potřeby antidiabetických léků. Intenzivní omezení v dietě může podstatně snížit glykémie a dosáhnout remisi diabetu na dobu 2 let. Důležitost řešení obezity dále zvyšují četné studie, které ukazují, že jak obezita, tak diabetes zvyšují riziko závažnějších infekcí COVID-19. ADA doporučuje komunikovat s pacienty jazykem, který je jim srozumitelný a který je nebude odsuzovat. V úvahu je potřeba vzít také pacientovy preference, motivaci a životní okolnosti.
Cílem diabetologů, tj. internistů, je logicky využití konzervativních postupů, tj. diety, fyzické aktivity a behaviorální terapie, k dosažení a udržení úbytku hmotnosti o 5 % a více u většiny lidí s diabetem 2. typu a nadváhou či obezitou. Pro dosažení požadovaného energetického deficitu 500–750 kcal/den se doporučuje vysoká frekvence poradenství, a to konkrétně “≥16 sezení za šest měsíců …” (častěji než jen každý druhý týden!). V případě přidružených onemocnění srdce nebo při významném nevysvětlitelném přírůstku nebo úbytku hmotnosti může pacient vyžadovat ještě častější sledování nebo hospitalizaci. Zajímavé je, že dokument poznamenává, že neexistuje žádný jasný důkaz, že doplňky stravy jsou účinné při hubnutí.
Pokud jde o farmakoterapii, ADA doporučuje, aby se při výběru antidiabetických léků zvážil účinek léku na hmotnost. Výzkum z publikovaných klinických studií ukazuje, že pacienti časně reagující na léky proti obezitě (definováno jako >5% úbytek hmotnosti po 3 měsících užívání) se zlepšili stran diabetu dlouhodobě. Pokud ale po 3 měsících nedojde k redukci váhy, nemá smysl léčbu prodlužovat a měly by se zvážit jiné možnosti léčby obezity.
Metabolická chirurgie je sice uváděna až v poslední části doporučení ADA, ale s o to lepšími výsledky. Operační léčba podle citace ADA “výrazně zlepšuje glykemickou kontrolu a často vede k remisi diabetu, ke zlepšení kvality života, ke zlepšení stavu srdce a cév a ke snížení úmrtnosti.” (Pod pojmem “remise diabetu” se rozumí vymizení příznaků onemocnění – s úplnou normalizací hladin cukru v krvi bez potřeby užívání léků či píchání inzulínu.)
ADA také doporučuje, aby se metabolické operace prováděly ve velkoobjemových centrech s multidisciplinárními týmy, které mají znalosti a zkušenosti s léčbou obezity, diabetu a s gastrointestinální chirurgií, aby byli potenciální pacienti vyšetřeni na komorbidní psychologické stavy a sociální a situační okolnosti, které mohou ovlivňovat výsledky operace, a aby byla pacientům po metabolické operaci věnována dlouhodobá lékařská i behaviorální podpora a rutinní sledování hladin mikronutrientů, stavu výživy a metabolismu. Pacienti by měli být po operaci rutinně hodnoceni s ohledem na zdravotní a psychosociální změny s případnou potřebou nepřetržitých služeb duševního zdraví.
Pro které diabetiky 2. typu tedy ADA doporučuje metabolickou chirurgii?
➔ u všech pacientů, kteří jsou schopni operace a mají BMI ≥ 40 kg/m2
➔ u těch dospělých s BMI 35,0–39,9 kg/m2, kteří nezhubnou a u kterých se nezlepší stav přidružených onemocnění nechirurgickými metodami
➔ dále může být metabolická chirurgie zvažována jako možnost léčby diabetu 2. typu u dospělých s BMI 30,0–34,9 kg/m2, pokud nedosahují trvalého úbytku hmotnosti a zlepšení komorbidit (včetně hyperglykémie) nechirurgickými metodami
Jelikož většina diabetiků 2. typu u nás je obézní a většina obézních diabetiků věkem u nás přibývá na váze / nehubne, lze předpokládat, že operační léčba cukrovky 2. typu by byla vhodná pro mnohé pacienty…
Poraďte se se svým diabetologem! Letošní doporučení ADA nejsou v principu odlišná od doporučení naší České diabetologické společnosti z minulých let. Spíše jde o to, zda a jak rigidně jsou doporučení dodržována, jak detailně jsou nemocní informováni o možnosti zbavit se cukrovky 2. typu.
Autor: MUDr. Michal Čierny, CSc., Bariatrická ambulance – Nemocnice Břeclav
