Indikační kritéria: pro jaké pacienty je léčba vhodná?
Bariatrické operace jsou prováděny ze zdravotních důvodů, ne kvůli vzhledu pacienta. Příčinou pandemie obezity není pouhý nedostatek informací o zdravém stravování a životním stylu ani pouhá lenost nebo slabá vůle. U někoho nepomáhá ani současná pomoc dietologa, psychologa a obezitologa, ani sebepřísnější hlídání kalorické bilance. Obézním se také málokdy povede dlouhodobě udržet příznivé změny v dietě, pohybové aktivitě, v životním stylu a udržení psychické pohody natrvalo. Výsledky léčby obezity jsou tak obvykle neuspokojivé. O to více je dobré zvažovat možnosti chirurgického zákroku, nejefektivnějšího způsobu řešení obezity, u většího množství pacientů než u 1 – 2 %, jak je tomu nyní.
Klasifikace obezity
Podle WHO (Světová zdravotnická organizace) se míra obezity řadí do tří stupňů podle BMI (body mass index), viz kalkulačka BMI. Při nadváze a obezitě 1. stupně WHO (BMI 30-35) zpravidla není operační léčba vhodná, kromě některých případů cukrovky 2. typu. Obézní s 2. stupněm obezity (BMI 35–40) mají nárok na operaci, pokud se současně léčí pro vysoký krevní tlak, poruchu metabolismu tuků, cukrů, kyseliny močové, trpí syndromem spánkové apnoe, mechanickými a ortopedickými problémy nebo jiným přidruženým onemocněním souvisejícím s obezitou. U obézních pacientů bez přidružených zdravotních problémů se k indikaci bariatrického zákroku vyžaduje 3. stupeň obezity WHO, tj. BMI 40 a víc, což je označováno jako tzv. “morbidní obezita”. Obezita s BMI nad 50 se někdy označuje jako ”superobezita” a BMI nad 60 jako “extrémní obezita”.
Typ obezity
Při zvažování invazivního operačního postupu se bere ohled i na místa převažujícího ukládání tukových zásob. Pokud se tuk ukládá v břiše (tzv. abdominální typ obezity), má to metabolické důsledky, je tedy nebezpečnější. Tento typ obezity je častější u mužů. U žen obvykle převažuje spíše ukládání tuku v podkoží na hýždích a stehnech, což není tak často spojeno s metabolickými komplikacemi. Paradoxně ženy se hlásí k bariatrickým operacím častěji než muži. Na každou obezitu, nejenom břišního typu, se časem obvykle nabalují další zdravotní problémy a s délkou trvání obezity i vyšším věkem pacienta narůstají zdravotní rizika.
Metabolická indikace bariatrie
Při “metabolické chirurgii” má operace za cíl léčit metabolické onemocnění, přitom samotná obezita nemusí dosahovat 3. stupně WHO a není hlavním problémem pacienta. Výrazné zhubnutí má u obézních vždy příznivý efekt bez ohledu na to, jakým způsobem došlo ke snížení váhy. Po bariatrických operacích se ukazuje, že například k úpravě cukrovky dochází již během prvních dnů po operaci, tedy dříve, nežli pacient stihne zhubnout. Většina diabetiků 2. typu vyžadujících léčbu inzulínem opouští nemocnici po bypassové operaci již bez inzulínu. Tento mimořádný metabolický efekt bariatrie není stejně výrazný po všech operacích ani u všech nemocí přidružených k obezitě. Proto se při indikaci operace z metabolických důvodů upřednostňují ty účinnější, i když technicky náročnější zákroky.
I přes skvělé výsledky je v současné době metabolická chirurgie ke škodě mnoha pacientů velmi málo využívána. V tomto případě navíc neplatí odkládání operace až “jako toho posledního” řešení. Naopak, v zájmu odstranění cukrovky včasnou operací je vhodné zkrátit délku tradiční léčby cukrovky a zkrátit “kolečka” předoperačních pokusů o hubnutí na minimum. Jelikož cukrovka vede k cévním komplikacím, které vyžadují další nákladnou léčbu, přináší bariatrická operace jak zdravotní efekt pro pacienta, tak významnou úsporu nákladů na léčbu přidružených komplikací. Přínos spojený s odstraněním cukrovky dokonce převažuje nad přínosem masivní redukce váhy u “superobezity” a u “extrémně obézních” pacientů bez diabetu.
Nejvýraznější efekt operační léčby
Pro koho je tedy bariatrie? Je zřejmé, že nelze operovat všechny. V praxi se operace provádí u těch, kteří kromě splnění indikačních kritérií projeví o tento typ léčby zájem. Ukazuje se, že vůbec nejvýraznější prospěch z bariatrické / metabolické operace mohou mít diabetici 2. typu, u kterých onemocnění netrvá dlouho. Cukrovka s největší pravděpodobností po operaci vymizí, stejně tak se zastaví její cévní komplikace, které by jinak během běžné léčby u diabetologa plíživě pokračovaly. Čím déle cukrovka trvá, i když je pečlivě léčena běžnými metodami, tím více se onemocnění zhoršuje a současně i klesá účinnost operace. U léčby cukrovky 2. typu bariatrickou metodou tedy platí pravidlo “čím dříve, tím lépe”.
Autor: MUDr. Michal Čierny, CSc., Bariatrická ambulance – Nemocnice Břeclav
